KULIAH COVID-19

Rangkuman Video Kuliah Tamu Prof Menaldi di Dept Bedah RSCM

1. Ingat prinsip infeksi: interaksi antara host, pathogen dan lingkungan. Untuk suatu infeksi bisa terjadi, ada peran:

a. Jumlah pathogen

b. Virulensi pathogen

c. Daya tahan tubuh inang 

i. Dalam kondisi pandemi, tidak bisa hanya  mengandalkan daya tahan tubuh, karena begitu sudah menjadi suatu pandemi, suatu patogen pasti jumlah dan virulensinya sudah melebihi kemampuan daya tahan tubuh kita

ii. Tidak ada istilah daya tahan tubuh lebih kuat jadi tidak terkena, SARS COV2 ini memang sudah ada dimana2 (ibaratnya udara juga sudah terkontaminasi semua) dan virulen. 

2. Metode transmisi SARS-COV2:

a. Di awal penyebaran diperkirakan dominan melalui transmisi droplet, dimana menjaga jarak 1.5 meter dapat melindungi kita. Tetapi, menyangkut infeksi akibat virus saluran nafas, pasti ada komponen aerosol disana. Jarak 1.5 meter menjadi inadekuat, dan potensi penyebaran bisa mencapai 3 meter. 

b. Dalam kondisi ini, udara kita sudah terkontaminasi SARS-cov2.

c. Jumlah virus terbanyak ada di area saluran nafas atas, sehingga keluhan pertama umumnya terutama di area faring. 

3. Terdapat 5 derajat keparahan penyakit pada COVID 19 menurut WHO:

a. (1) tanpa gejala - ini paling berbahaya dan menjadi penyebab celaka terbesar dokter di RS, krn kita tidak tau sekitar kita ada penyebar. 

b. (2) ringan

c. (3) sedang – mulai terjadi pneumonia

d. (4) berat – membutuhkan ICU

e. (5) kritis - membutuhkan ventilator

i. Pneumonia terjadi pada stage sedang ke berat, hati2 saat sudah ada keterlibatan paru, kebutuhan ICU sudah imminent.

4. Fenomena happy hypoxia terjadi karena virus ini mengganggu pusat regulasi nafas di SSP – pasien tidak merasa sesak padahal saturasi O2 sudah turun. Fenomena ini yg bisa dilihat dengan pasien segar, lalu dalam hitungan menit terjatuh karena hipoksia berat

5. Penularan melalui viral load/jumlah partikel virus:

a. Infeksi terjadi pada paparan 1000 partikel virus

i. Pada orang bernapas tanpa masker, seseorang akan mengeluarkan 20 partikel virus per menit, jadi dibutuhkan kira2 50 menit untuk dia bernafas untuk berpotensi menularkan ke kita

ii. Bicara = 200 partikel virus

b. Masker bedah tetap berpotensi terjadi kebocoran dari sisi atas bawah dan sisi, karena saat inspirasi kita akan tetap menghirup udara dari sekitar. 

i. Tetap ada potensi virus masuk dari sela

ii. Penggunaan exhaust fan/AC - udara berputar dalam 1 ruangan. Dalam ruang rawat/tindakan/kamar ganti/restoran/lift/ potensi besar tertular COVID 19àperkantoran, merupakan tempat paling berpotensi menularkan COVID

(Way of thinking: Udara kita sudah terkontaminasi virus SARS COV2)

6. Kriteria COVID 19 oleh WHO (sejak dideklarasi sebagai pandemi pada 11 Maret 2020):

a. Terkonfirmasi (PCR posittf, dengan/tanpa gejala)

b. Terkonfirmasi tanpa gejala - paling berbahaya ! 

c. Tersangka/suspek - ISPA + riwayat perjalanan ke area transmisi; ISPA+ riwayat kontak; ISPA berat/penumonia tanpa penyebab lain

d. Probable - PCR negatif tp klinis sesuai

COVID-19 harus ditegakkan berdasarkan klinis sebagai lini pertama, bukan lab dulu! - angka lab bisa menipu kita dan malah membingungkan

7. Stage dari COVID-19:

a. Asimptomatik - simptomatik ringan - simptomatik berat. 

b. Paling krusial adalah stage tengah,dimana pasien ringan dg segera bisa jatuh ke sedang, dan sudah terjadi hiperinflamasi menuju ke berat (terjasi sitokin storm - sangat dekat ke kematian - sembuh dari Tuhan).Dokter harus bekerja keras dari stage 1 dan 2. 

c. Gejala ringan - 60% datang dengan keluhan pusing! Keluhan kedua - batuk - 60%. Lelah/pegal2 - 60%. Jangan pernah abai terhadap gejala ringan. Mual/muntah/diare - 50%. Hanya 15% jatuh ke sakit berat, 3 persen yg sakit berat -- kematian. 

8. GGO akan tampak pada CT paru, terlihat di stage sedang. Jangan pernah bilang bukan COVID pada pasien dengan gejala ringan dan gambaran paru normal. COVID bereplikasi pada mayoritas di sel saluran nafas,sel pneumosit, pada jumlah banyak dia keluar dan menyebabkan apaptosis pneumosit, kl penuosit 2 yang memproduksi surfaktan - kolaps. lalu vaskular mulai terlibat - mediator iflamasi mulai terlibat - masuk cytokin storm -----> trombrosis. GGO - kebocoran fokal dulu per area. Oleh karena itu pilihan utama bukan ventilator. Difusi plg luas di paru adalah tengah ke posterior/dorsal - early intubation akan menyebabkan pasine tidak bergerak dan ARDS --> itu kenapa Cina survivor ventilator hanya 2%. jerman 96% --> karena mobilisasi terus pasien. Di Indonesia ga da SDMnya, 1 kali memobilisasi butuh 4-5 perawat per 16 jam --> tidak efisien. RSP - tidak agresif lgs menggunakan ventilator - mobilisasi dini pasien sangat penting, pasien diminta ikut berjuang aktif.

9. Berdasarkan kurva perjalanan COVID-19:

a. Umumnya onset gejala berlangsung kurang lebih 1 minggu setelah infeksi

b. Viral load tertinggi kurang lebih di hari ke 10. Implikasinya:

i. PCR sebelum hari ke 5 lebih besar kemungkinan false negatif. Namun, hasil negative ini belum berarti pasien tidak punya virus, karena sampel diambil dari ulasan tenggorok, sedangkan positive rate tertinggi adalah dengan sampel bronskoskopi tapi tidak praktis. 

Swab tertinggi kedua nilainya adalah nasofaring swab – 63% positive rate. 37 %false negative. 

ii. Hasil PCR terbaik dilakukan antara hari 7-10, tetapi celakanya mungkin org itu sudah sakit. Diatas hari ke-10 – bisa negatif lagi

iii. Rapid test sangat tidak reliable – IgM saja baru bisa diukur lewat minggu ke-3, IgG lebih lama. 

iv. PCR: Gold Standard! 

è Jika seorang terkontak dengan yg positif – harus diperiksa usap tenggorok (dg kemungkinan positif hanya 63%) – tapi kl negatif PCRnya, dia tetap harus istirahat isolasi mandiri 14 hari – aturan pelayanan di Prodi karena kemungkinan false negatif. 

è Satu lagi manfaat isolasi mandiri 14 hari bila memang negatif PCRnya adalah, tubuh diberikan waktu konsentrasi untuk melawan virus yg masih sedikit jumlahnya. Tapi kl tidak isolasi, dia akan terus terekspos sama virus dan daya tahan tubuh naik turun – kemungkinan sakit akan meningkat tajam!

Kunci: memberikan waktu tubuh beristirahat, untuk menurunkan viral load !

10. Hasil otopsi di Jerman, UK, Itali – sama dengan di RSP. Penyebab utama kematian: kerusakan paru dan vaskular. 

11. Faktor risiko COVID 19: IMT > 23 ! Usia,jenis kelamin (laki2),merokok, komorbid –  Komorbid: HT (>>),penyakit paru (asma,PPOK, bronkiektasis,bekas TB), DM,jantung,ginjal.

12. Lingkungan dan tempat kerja – penting dibedakan faskes COVID dan non-COVID ! Angka kematian nakes di RS full COVID sampai saat ini masih 0 – kenapa? Karena standarnya setengah di RS yang non full COVID. RSP – perawat hanya boleh jaga 3 jam (untuk tiap shift 8 jam),wajib istirahat dan mandi 1 jam,bergantian dg perawat lain – hazmat hanya 3 jam! – lebih dari itu membuat kelelahan! 1 tim dokter juga hanya 3 orang. Viral load dicoba untuk serendah mungkin. 

13. RSP seluruh ruang rawat dan OK tekanan negative untuk COVID 19

14. periksa DPL dan swab tenggorok untuk setiap org yg terkontak – bukan RO atau CT thorax, baru dipikirkan bila mulai ada gejala batuk menetap (Ro Thorax). CT scan untuk menentukan seseorang butuh masuk ICU atau tidak. Semua orang yg terkontak harus dirumahkan 14 hari apapun hasil PCRnya. 

• DPL nya – lihat tanda infeksi virus: sebelum GGO, limfosit akan main utk melawan, jadi di darah rendah (limfositopeni). Pada covid bila monosit 8-10, hati2 itu covid wlpun limfosit belum terlalu rendah, tp sudah mulai bergeser ke bawah. Monosit 10-12 semakin mendekat ke COVID, di atas 12 hampir pasti COVID, terutama bila digabung dengan limfositopenia. PK – NLR 3.4 -4.8 harus suspek COVID. 

• Klinis harus pertama, lab dicocokan klinis

15. Istilah kontak seperti apa yg harus diwaspadai untuk nakes: 

• Dengan orang yg terkonfirmasi (PCR positif), atau dengan kontak erat (dengan org konfirmasi) – lakukan screening! 

•  ibaratnya bila pakai APD, virus yg masuk 100 sedangkan yang tidak pakai APD yg masuk 1000. Tetapi, bila yang 100 itu cocok virusnya dengan kita, infeksi tetap akan terjadi. Risiko meningkat IMTàPemakaian APD untuk kontak? APD adalah usaha manusia, tetapi udara kita sudah terkontaminasi dengan SARS COV2 >23, laki2 dan ada komorbid

16. Prof Ari – bila ada demam – langsung istirahat saja, pengalaman beliau di minggu pertama muncul gejala, hasil lab dan PCR masih normal. Namun masuk hari ke sekian, paru langsung memberikan gambaran pneumonia. Istirahat dan CARI!. Jangan Cuma anggap hanya demam flu biasa. Minggu kedua kondisi tidak baik. 

17. Jangan buru2 intubasi! (prof Menaldi) mobilitas pasien sangat penting!!! Prof Ari masuk Actemra di hari ke -6 – langsung membaik karena belum jatuh ke stage yg berat. Actemra harus diberikan di saat yg tepat

18. RSCM masih menerima berbagai pasien – tracing, semua kena. Kalau harus isoman sendiri RS akan tutup. Prof Menaldi – tergantung kebijakan masing2 manajemen. Pada prinsipnya,setiap ada kontak dengan org positif, secara teoritis akan ada kemungkinan terkena.  kita membutuhkan pejuang jangka Panjang. Menurut Prof Menaldi, COVID ini baru akan selesai paling cepat Desember 2021. Istirahat itu PENTING! Sebagai apresiasi supaya kita tetap sehat. Bukan sebagai hukuman, penting untuk para pengambil kebijakan.

19. Seberapa sering kita harus swab rutin? RSP – hanya 2 residen: 1 Paru, 1 obsgin. Swab untuk semua dilakukan 1 kali sebulan. Pada yg ada keluhan demam – walaupun PCR negative – isolasi mandiri, stop 14 hari. Semua harus terbuka akan kondisinya. OTG di RSP (+) perawat – bangsal ada yg ditutup karena harus mempertahankan rasio perawat/pasien. Intinya mempertahankan Kesehatan nakes untuk jangka Panjang. 

20. Fisioterapi sangat penting untuk semua pasien COVID

21.  mudah terjadi pada kondisi hipoksemia, di orang tua banyak kronik hipoksemia. Sebelum swab, oksigenasi yg kuat dulu. Kembali ke klinis! pulse oximeter – sebelum swab jangan kurang dr 80, bisa mentrigger vagal reflex. Lakukan dengan persiapan bila harus. àVagal reflex karena swab?*

22. Realita antara pelayanan dan Pendidikan – sulit, tetapi harus diimbangi dan mementingkan keselamatan semua

Kesimpulan:

1. Mitigasi: reduksi segala bentuk kegiatan, pelayanan maupun Pendidikan. Kasus urgensi dan emergensi harus tetap berjalan*

2. Komitmen: save our nakes – upaya ke depannya akan diusahakan skrining minimal 1 bulan sekali. 

3. Berikan tubuh waktu berisitirahat: lakukan rolling untuk nakes masuk, terutama bila belum bisa PCR – untuk menurunkan viral load nakes. 

Rangkuman by Alia